[프로그램 참여 신청서]

제주시자원봉사센터 문의: 728-7528│e-mail: nanum3949@daum.net│fax:756-2510

신청서 정보	담당자			휴대전화
	참여형태	□가족 □동아리 □기관 □봉사단체 □기타
	동아리/단체/ 기관명
	기관장
	참여인원
간단한 단체 소개
세부 계획	배부인원 (최대5명)		장보기 재료비 1인당 4만원 지원
	활동일시	장소	장보기 계획
개인정보 제공동의		제주시자원봉사센터는 개인정보호보호법을 준수하며, 프로그램 신청 및 안내를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집 · 이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오. ※개인정보 수집· 이용 내역 - 항목: 이름, 연락처 - 수집 목적: 프로그램 신청 안내에 따른 정보제공을 위함. - 보유기간: 1년
		□동의함 □동의하지 않음
※선정사유 : 수급자, 차상위, 긴급위기 가정(홀로사는 어르신) 등 ※ 물품 전달사진 1~2장 추후 기관 메일로 전송요청. (물품전달시 사진촬영: 장보는 사진, 단체사진 위주로 촬영. 대상자는 촬영하지 않음) ☞e-mail: nanum3949@daum.net
위와 같이 설맞이 이웃사랑 자원봉사프로그램을 참여하고자 합니다. 20 년 월 일 신 청 인 (인) 제주시자원봉사센터장 귀하

[프로그램 결과보고서-1]

제주시자원봉사센터 문의: 728-7528│e-mail: nanum3949@daum.net│fax:756-2510

신청기관 및 단체명				기관 및 단체장
				기관 연락처
담당자				휴대번호
참여형태	□가족 동아리 □기관 □봉사단체 □기타
자원봉사 참여자	성명	생년월일			연락처			활동시간
개인정보 제공동의	제주시자원봉사센터는 개인정보호보호법을 준수하며, 프로그램 신청 및 안내를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집 · 이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오. ※개인정보 수집· 이용 내역 - 항목: 이름, 연락처 - 수집 목적: 프로그램 신청 안내에 따른 정보제공을 위함. - 보유기간: 1년
	□동의함 □동의하지 않음
대상자 리스트	성명		출생연도			선정이유			주소(00동)

[프로그램 결과보고서-2]

장보기 활동일지
식재료명				개수		금액
총 지출액
활동사진 (단체사진, 물품전달사진) *단, 대상자 얼굴이 나오지 않도록 촬영